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                                                            Apellidos
                                                            
                                                        
                            
                        
FECHA DE NACIMIENTO*
                                        
                                            DD
                                            
                                        

                                        MM
                                        
                                   

                                            AAAA
                                            
                                       
                                    
DIRECCION DE RESIDENCIA*    
                    
                         
                                        Dirección
                                        
                                    
                                    Ciudad
                                    
                                 
                                        Estado / Provincia / Región
                                        
                                      
                                    ZIP / Código Postal
                                    
                                
                                        País
                                        
                                    
                    
                
NOMBRE DEL PADRE/MADRE*
                            
                            
                                                    Nombre
                                                    
                                                
                            
                            
                                                            Apellidos
                                                            
                                                        
                            
                        
TELEFONO DE CONTACTO*
EMAIL
                            
                        
TALLA DE ROPA
CENTRO EDUCATIVO
JUEGA AL FUTBOLSí
No
ES PORTEROSí
No
UTILIZARA EL BUS*Servicio de autocar para un mínimo de 35 inscritos.
Si lo desea, podrá dejar al niño/a a las 08:45h. y recogerlo a las 20:45h.
Sí
No
PARADA
ALERGIAS
INTOLERANCIAS
SABE NADARSí
No
OTROS


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